Objeto de desejo dos brasileiros, planos de saúde têm sinistralidade alta Acreditação pode ser a saída para saúde financeira e qualidade das operadoras

Objeto de desejo dos brasileiros, planos de saúde têm sinistralidade alta
Acreditação pode ser a saída para saúde financeira e qualidade das operadoras

Ele é apontado como o terceiro maior desejo dos brasileiros, segundo pesquisa do Ibope Inteligência. Para os trabalhadores, ele está em primeiro lugar na preferência entre benefícios, como participação nos lucros e vale alimentação, conforme Pesquisa dos Profissionais Brasileiros, realizada pela Catho. Apesar de ser ‘objeto’ de consumo, apenas 27,9% dos brasileiros possuem um plano de saúde médico ou odontológico, como mostram dados do IBGE.

Apesar levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) ter mostrado que o total de beneficiários de planos de saúde médico-hospitalar cresceu 1% em junho na comparação com junho de 2014, somando 50,5 milhões de planos contratados ao final do primeiro semestre de 2015, o Boletim da Saúde Suplementar – Indicadores Econômico-financeiros e de
Beneficiários, publicado recentemente pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) com base nas informações extraídas dos sistemas de informação da ANS, revelou que de cada R$ 100,00 recebidos pelas operadoras de planos de saúde por meio de mensalidades, R$ 98,00 são destinados essencialmente para custear as despesas assistenciais e administrativas. “A sinistralidade está alta, especialmente para as operadoras de alta gestão. A única saída é fazer a gestão correta dos seus processos e, principalmente, dos processos assistenciais de cuidados. A facilidade que as pessoas têm de repetir exames é grande. As operadoras têm levantado alguns índices de pessoas que fazem exames e que, simplesmente, não vão buscar seus resultados”, observa José de Lima Valverde Filho, coordenador de Acreditação para Operadoras de Planos de Saúde do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), primeira instituição homologada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para acreditar operadoras com base na resolução 277/11. Segundo ele, a solicitação de exames é dissociada de indicações clínicas. “Um médico amigo ou da família pode, a pedido do próprio paciente, fazer exames complementares. A ida a especialistas é livre e os pacientes não são obrigados a se consultarem com um generalista previamente, capaz de resolver muitas das queixas sem recorrer a sofisticados e caros exames complementares”, alerta.

Embora o coordenador afirme que a acreditação é um passo importante para a gestão das operadoras de planos de saúde, ainda é baixo o número de instituições acreditadas. Segundo a ANS, das 1,4 mil operadoras de planos de saúde com registro ativo, apenas seis possuem acreditação. “A ANS deveria chamar os organismos acreditadores e as operadoras para uma discussão sobre a importância da acreditação”, sugere Valverde Filho. No seu entendimento, a vantagem da acreditação está no que chama de avaliação sistêmica: “a metodologia avalia a empresa em sua relação com os provedores, com a sua rede credenciada, com seus beneficiários, com os órgãos reguladores, em relação à segurança, a sustentabilidade do seu negócio, entre outros aspectos. Por outro lado, faz a avaliação da atividade fim. Ou seja, é correto afirmar que estamos avaliando tanto a operadora no viés de gestão como na prestação de cuidados assistenciais e preventivos. Não existe nenhuma outra metodologia certificadora de qualidade que faça isso”, assegura.

Diretor técnico da primeira operadora acreditada no Brasil, a Bradesco Saúde, Flávio Bitter, conta que a candidatura voluntária à acreditação não teve como objetivo único obter um certificado de qualidade: “Nossa preocupação maior dizia respeito em relação à qualificação da rede referenciada, com a informação que prestamos ao nosso segurado, em apoiá-lo em suas necessidades. Enfim, nossa tônica sempre foi a de um sistema com um padrão de qualidade superior. Queremos que a Bradesco Seguros seja conhecida como a melhor gestora de saúde do mercado”, enfatiza o diretor da operadora, que foi acreditada pelas metodologias I (padrões criados pelo CBA, com base em critérios internacionais e com consultoria da Joint Commission International) e II (atende aos padrões da RN 277/11).

De olho em se qualificar frente ao mercado, três novas operadoras de saúde iniciaram o processo de acreditação junto ao CBA. São elas, a São Cristóvão Saúde, a São Francisco Saúde e a São Francisco Odontologia.

Para a diretora de Estratégias e Gestão do São Cristóvão Saúde, Caroline de Freitas Ventura Amaro, a busca pela acreditação “além de atender a resolução normativa 277 da ANS e melhorar a confiabilidade da operadora junto ao mercado e agências reguladoras, firma o compromisso que a operadora possui junto a seus beneficiários, a fim de melhorar a satisfação, segurança e a qualidade no cuidado” o que, segundo ela, pode colaborar para o aumento da confiança e da satisfação dos clientes. A diretora vê ainda a acreditação como uma forma de melhorar a sinistralidade através do gerenciamento dos programas de promoção da saúde, atendendo as determinações da agência reguladora e dos beneficiários, avaliando e monitorando a qualidade e segurança dos prestadores de serviços.

Diretor institucional da São Francisco Saúde (em preparação para a acreditação pelas metodologias I e II), Paulo Santini Gabriel vislumbra que a busca da excelência pode agregar valores para a empresa, pela padronização e institucionalização das atividades, conhecimentos e informações gerados e por monitorar e proporcionar melhorias constantes. “Em termos práticos, significa que nos centramos em processos estruturados e áreas responsáveis, sempre com foco no cliente. Isso se refletirá em agilidade na resolução de problemas, uma vez que haverá um processo norteador por meio de planos de ação estabelecidos e sempre revisados, o que é exigência da acreditação”, avalia.

Pertencente ao Grupo São Francisco, a operadora já começou a disseminar os padrões junto às equipes assistenciais e administrativas próprias a partir de agentes multidisciplinares, formado por funcionários voluntários responsáveis por replicar o conhecimento gerado e decisões tomadas pelo grupo do Programa de Melhoria da Qualidade, gerido pela Coordenação da Qualidade. “Além disso, desenvolvemos, junto ao Recursos Humanos e a área de Comunicação Interna, cronograma de treinamentos e divulgação periódica em intranet dos andamentos do projeto de acreditação”, conta Gabriel. O diretor institucional revela ainda que, junto a terceiros, foi estruturado um cronograma com responsáveis para visitas de fiscalização e instrução dos padrões, produção e distribuição de material informativo, além de eventos para estimular e capacitar os integrantes da rede contratada. Igualmente, a São Cristóvão Saúde formou times de trabalho para cada dimensão dos padrões de acreditação, definindo estratégias e criando novos canais de comunicação e reforço das informações, tanto para as equipes próprias quanto para os terceiros e prestadores de serviços.

Para Caroline Amaro, a padronização dos processos de gestão e serviços, e a implantação e o monitoramento de indicadores assistenciais e administrativos visam estimular a aplicação de estratégias, reduzindo riscos aos pacientes e aos profissionais, minimizando desperdícios e, consequentemente, o custo dos serviços.

A diretora da São Cristóvão Saúde não está sozinha quando fala de melhoria da qualidade e redução de custos. O diretor da São Francisco Saúde também enxerga a acreditação como investimento. “Um bom exemplo é a Adequação dos Serviços para os Beneficiários, que dentre outros assuntos, versa sobre a identificação de pacientes crônicos, de grupos de risco e a implantação de programas de promoção à saúde. Haja vista as transformações demográficas pelas quais passa o Brasil, como o alargamento do topo da pirâmide etária, o controle dos custos e despesas assistenciais passa diretamente pela prevenção de doenças, sendo este um caminho necessário a ser trilhado pelas operadoras que buscam a acreditação”, enfatiza Paulo Gabriel.

Valverde Filho assinala que a acreditação analisa e avalia, entre outros, processos, o que significa analisar o uso dos recursos das operadoras para o cumprimento de suas obrigações com seus beneficiários. “A questão é que recursos são finitos. Portanto, é preciso gerenciá-los adequadamente. Se você não tem ideia aonde gasta, como gasta ou porque gasta, recursos vão pelo ‘ralo’. O cerne é gastar bem e não mais, necessariamente”. Para o coordenador do CBA, a acreditação ajuda, por exemplo, na alocação de verbas para a promoção de saúde. “É incrível como algumas operadoras, ainda hoje, duvidem que promover a saúde ou evitar mais agravos aos seus pacientes crônicos, seja um mal negócio. Algumas disponibilizam programas, desde que o beneficiário pague! Mas é bom que fique claro que quando se fala em controlar gastos, não se trata de racionar e sim racionalizar, que são coisas completamente diferentes”, enfatiza.

Congresso

Se você se interessou pelo tema, participe do III Congresso Internacional de Acreditação, que acontece de 20 a 23 de setembro, no Rio de Janeiro. Especialmente no dia 22, acontece a mesa “Modelos de Monitorização dos Pacientes utilizados pelas Operadoras de Plano de Saúde”, com a participação da superintendente médica da Bradesco Saúde, Maristela Duarte Rodrigues,
do diretor da Carelink Gestão em Saúde, Paulo Pavarini Jr., e
do médico Paulo Cesar P. de Souza, membro da Diretoria Técnica da Amil.

Para mais informações acesse: http://www.cbacred.org.br/congresso-internacional/iii