Um vilão do processo de avaliação para acreditação: o Prontuário

Um vilão do processo de avaliação para acreditação: o Prontuário

Nos processos de avaliação realizados como parte do Programa de Acreditação Internacional desenvolvido pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), representante exclusivo da Joint Commission International (JCI) no Brasil, uma das principais fontes de evidências de não conformidades tem sido o prontuário. A primeira questão verificada trata exatamente da denominação e conceito do prontuário, o qual, em geral, é tratado como prontuário médico, em lugar de ser definido como prontuário clínico do paciente. 

Segundo as normas e regulamentos aplicados e leis vigentes no país, o prontuário pertence ao paciente, ou seu representante legal, sob a guarda e responsabilidade da instituição de saúde, a qual deve também cuidar adequadamente de seu arquivamento, confidencialidade, sigilo, integridade e uso não autorizado. O conceito usualmente aplicado pelas instituições de saúde não colocam o prontuário no seu devido grau de importância e condição, na medida em que não o definem como único e principal documento onde devem ser registradas todas as informações relativas a assistência prestada ao paciente durante a sua internação ou quando de qualquer outro atendimento ou tratamento prestado. Uma questão de destacada importância trata da definição, implantação e garantia de efetivo e regular funcionamento da Comissão de Prontuários, que deve ter caráter oficial e multidisciplinar. Esta comissão deve ser a única fonte deliberativa sobre todos os aspectos relacionados com o formato, conteúdo, utilização, regulação, avaliação e manutenção do prontuário clínico do paciente em todos os serviços da instituição, incluindo pacientes internados ou atendidos nos serviços externos, como ambulatórios e unidades de diagnósticos.

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